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Präventionsgesetz

Antworten an das Bundesamt für Gesundheit

Bundesgesetz über Prävention und Gesundheitsförderung (Präventionsgesetz) und
Bundesgesetz über das Schweizerische Institut für Prävention und Gesundheitsförderung: Vernehmlassungsantwort des Kantons Zug


Sehr geehrter Herr Bundespräsident Couchepin
Sehr geehrte Damen und Herren

Mit Schreiben vom 30. Juni 2008 laden Sie uns ein, Stellung zu den Entwürfen der beiden obgenannten Gesetze zu nehmen. Für diese Gelegenheit danken wir Ihnen bestens.

Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zug hat bereits zweimal ausführlich schriftlich Stellung zu diesen Gesetzesvorhaben genommen und auch aktiv an der Anhörung vom 27. Februar 2008 partizipiert. In diesem Zusammenhang bedauern wir es, dass unsere früheren kritischen Rückmeldungen insbesondere zur fehlenden Mitgestaltung und -steuerung durch die Kantone nicht in die vorliegenden Entwürfe eingeflossen sind. Wir werden auf diesen Punkt weiter unten nochmals näher eintreten.

Unsere Vernehmlassungsantwort haben wir in drei Teile gegliedert:

A. Unsere Anträge
B. Die wichtigsten Punkte in Kürze
C. Anmerkungen zu den einzelnen Artikeln der beiden Gesetzesvorschläge

A. Unsere Anträge

1. In Artikel 1 sollen auch die Folgen der psychischen und physischen Krankheiten
als Gegenstand dieses Gesetzes aufgeführt werden.
2. Die Präventionsbereiche ausserhalb des Zuständigkeitsbereichs des BAG sollen ergänzend mit einbezogen werden.
3. Die übertragbaren Krankheiten sind im Präventionsgesetz zu streichen und dafür im Epidemiengesetz (laufende Revision) zu verankern.
4. In der vorgesehenen Form lehnen wir das Institut für Prävention und Gesundheitsförderung ab. Wenn der Bundesrat daran festhalten will, sind die Artikel zum Institut unter Einbezug (Mitbestimmung) der Kantone komplett zu überarbeiten. Auf ein eigenes Gesetz für das Institut ist aber zu verzichten.
5. Diagnoseregister gemäss Art. 21 sind zentral vom Bund zu führen.
6. Die notwendigen Datenschutzbestimmungen zur Führung der Diagnoseregister und Gesundheitsstatistiken sind ergänzungsweise festzulegen.


B. Unsere wichtigsten Punkte in Kürze

1. Grundsätzlich begrüsst der Kanton Zug ein fortschrittliches nationales Präventions- und Gesundheitsförderungsgesetz. Die vorliegenden Entwürfe bedürfen aus unserer Sicht aber einer wesentlichen Überarbeitung.
2. Insbesondere unterstützt der Kanton Zug die Aufnahme der psychischen Krankheiten in dieses Gesetz. Leider sind die Folgen dieser Krankheiten (z. B. Suizid) bisher noch nicht Gegenstand dieses Gesetzes.
3. Unverständlicherweise ist es bisher nicht gelungen, in diesen Gesetzesentwurf auch Präventionsbereiche einzubeziehen, welche bisher ausserhalb des Bundesamts für Gesundheit angesiedelt sind. Hier sind insbesondere die Alkoholprävention (EAV), die Unfallprävention (BfU) und der Sport (BASPO) mit seinen wichtigen präventiven und gesundheitsfördernden Wirkungen zu nennen. Es ist nicht einzusehen, warum diese Bereiche von einem neuen Präventionsgesetz nicht erfasst werden.
4. Die Mitbestimmungsmöglichkeiten der Kantone sind weiterhin ungenügend. Die Kantone sind verantwortlich für die Umsetzung der Präventions- und Gesundheitsförderungsziele, deshalb müssen sie über diese Ziele, aber auch über die Verwendung der Bundesmittel für die konkrete Umsetzung mitentscheiden können.
5. Eine Vermischung der Aufgaben des KVG mit jenen der öffentlichen Gesundheitsdienste lehnen wir ab. Deshalb soll die (medizinische) Früherkennung (WZW-Kriterien) von bösartigen Krankheiten nicht im PrävG geregelt und auch nicht mit den Mitteln des Art. 20 KVG oder des Tabakpräventionsfonds finanziert werden. Letzteres würde eine zusätzliche Schwächung der Prävention und Gesundheitsförderung in der Schweiz bedeuten. Bereits heute hat diese deutlich weniger finanzielle Mittel zur Verfügung als in einem Grossteil der vergleichbaren europäischen Staaten.
6. Auch die Aufnahme der bereits im Epidemiengesetz geregelten übertragbaren Krankheiten in das PrävG lehnen wir ab. Es würde eine unnötige Konkurrenzgefahr geschaffen, welche zu Zuständigkeitskonflikten führen kann, umso mehr, als sie zu einer Trennung der beim BAG weiterhin angesiedelten Abteilung «Übertragbare Krankheiten» und dem in Aussicht gestellten neuen Institut führt.
7. Die Schaffung eines Instituts für Prävention und Gesundheitsförderung in der vorliegenden Form lehnt der Kanton Zug ab. Es ist unbestritten, dass es eine Koordinationsstelle braucht, die auch zentrale Aufgaben (Gesundheitsberichterstattung, nationale Informations- und Sensibilisierungsaufgaben, Evaluation und Dokumentation usw.) wahrnimmt resp. in Auftrag gibt. In dieser müssen die Kantone jedoch die gleichen Einfluss- und Entscheidungsmöglichkeiten haben wie der Bund. Bei der Wahrnehmung der Aufgaben ist strikte nach dem Subsidiaritätsprinzip zu verfahren.
8. Um die vielfältigen Aufgaben des Präventionsgesetzes auch wirkungsvoll umsetzen zu können, sind zusätzliche Mittel der öffentlichen Hand auf Bundesebene unabdingbar.
9. Die Aspekte des Datenschutzes zur Führung der Statistiken und Register sind national einheitlich zu regeln. Sonst wird die Datenerhebung aufgrund der unterschiedlichen kantonalen Gesetzgebungen vor grosse Probleme gestellt.


C. Unsere Anmerkungen zu den einzelnen Artikeln

1. Präventionsgesetz

Artikel 1 - Gegenstand
Der Artikel 1 ist umständlich formuliert. Allerdings begrüssen wir die explizite Nennung der psychischen Krankheiten im PrävG. Dagegen sollen die übertragbaren Krankheiten nicht in diesem Gesetz noch einmal verankert werden, da für diese bereits im Epidemiengesetz die notwendigen Regelungen vorgesehen sind.

Zudem sollen die bisher in anderen Gesetzen geregelten Präventionsthemen anderer Bundesstellen hier einbezogen werden (Alkohol, illegale Drogen [mit dem zur Abstimmung gelangenden Betäubungsmittelgesetz], UVG und SVG). Absatz 2 kann somit gestrichen werden.

Formulierungsvorschlag:
Dieses Gesetz regelt die Gesundheitsförderung sowie die präventiven Massnahmen zur Verhütung von psychischen und physischen Krankheiten des Menschen, die nicht übertragbar, stark verbreitet oder bösartig sind.

Artikel 2 - Zweck
In Analogie zu unseren Anmerkungen zum Artikel 1 sollen hier wiederum die nicht übertragbaren Krankheiten anstelle der übertragbaren Krankheiten Erwähnung finden. Zudem soll das Gesetz nicht nur vor diesen Krankheiten schützen und die Gesundheit erhalten, sondern auch vor diesen Krankheiten und deren Folgen schützen und die Gesundheit erhalten. In der jetzigen Formulierung würden die wirkungsvollsten Massnahmen der Suizidprävention (bauliche Massnahmen, Einschränkung der Zugänglichkeit zu Waffen usw.) nicht vom PrävG gestützt werden, da der Suizid keine psychische Erkrankung, sondern die Folge davon ist. Zudem soll die Gesundheit nicht nur erhalten, sondern auch gefördert werden.

Leider beschränkt sich der Geltungsbereich des neuen Gesetzes auf Aktivitäten des Bundesamts für Gesundheit und der Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz. Wie bereits beim Artikel 1 angemerkt, fehlen hier wichtige Ämter und Einrichtungen des Bundes (EAV, BfU, BASPO usw.). In der Folge werden sich die Kantone und privaten Akteure (z. B. die verschiedenen Gesundheitsligen) mit unterschiedlichen Bundesstellen abstimmen und vor allem auf unterschiedliche Gesetzesgrundlagen abstellen müssen.

Ein wichtiger Aspekt für die Entwicklung der Gesundheit des Einzelnen sind die Rahmenbedingungen, welche die Gesellschaft bietet. Deshalb sollen im Art. 2 Abs. 2 lit. a. nicht nur Anreize zur Verbesserung des Gesundheitsverhaltens, sondern auch Rahmenbedingungen, welche eine Verbesserung des Gesundheitsverhaltens zur Folge haben, geschaffen werden.

Formulierungsvorschlag:
1 Dieses Gesetz bezweckt, den Einzelnen vor nicht übertragbaren, stark verbreiteten oder bösartigen Krankheiten und deren möglichen Folgen zu schützen und so dessen Gesundheit zu erhalten sowie zu fördern. …
2 Es soll im Rahmen seines Geltungsbereichs
a. die Gesundheitskompetenz des Einzelnen fördern und Rahmenbedingungen wie auch Anreize zur Verbesserung des Gesundheitsverhaltens in allen Personengruppen schaffen;
b. …

Artikel 3 - Begriffe
Die hier erläuterten Begriffe sollen helfen, das Gesetz besser zu verstehen. Aufgrund der Auswahl und den einzelnen Formulierungen werfen sie jedoch mehr Fragen auf, als dass sie zur Klärung beitragen: Die gewählte Erläuterung von Gesundheitsförderung ist zu stark auf Krankheit ausgerichtet, der Krankheitsbegriff stimmt nicht mit der WHO-Definition überein, Gesundheit ist überhaupt nicht definiert. Zudem fehlt im Sinne des salutogenetischen Ansatzes der Bezug zur Gesundheit und zu den Gesundheitsdeterminanten.

Entweder ist deshalb ganz auf die Begrifflichkeiten zu verzichten, auf eine andere Quelle zu verweisen (z. B. WHO) oder dann sind die Begriffe auf Basis der WHO-Definitionen zu erläutern.

2. Abschnitt: Steuerungs- und Koordinationsinstrumente
In der Gesetzeslogik müssten in diesem Abschnitt zum einen die Steuerungsinstrumente in der Prävention und Gesundheitsförderung der beiden gleichberechtigten Akteure Bund und Kantone sowie die Koordinationsinstrumente sowohl auf Bundesebene wie auch zwischen Bund und Kantonen beschrieben werden.

In den Art. 4 bis 6 fehlt die Festlegung des Grundsatzes des gleichberechtigten Einbezugs der Kantone. Die Koordination zwischen Bund und Kantonen ist in diesem Abschnitt gar nicht beschrieben. Dies ist zwingend zu ergänzen.

Zudem ist zu prüfen, ob Art. 5, 7 und 8 nicht in den 3. Abschnitt: Aufgaben des Bundes verschoben werden sollen.

Artikel 4 und 5 - Nationale Ziele / Bundesrätliche Strategie
Es ist zu begrüssen, dass der Bund in Zukunft nationale Ziele erarbeiten und so die Schwerpunkte in der Prävention und Gesundheitsförderung klarer setzen möchte. Allerdings berücksichtigen die vorgeschlagenen Artikel 4 und 5 zu wenig, dass die Prävention und Gesundheitsförderung primär Aufgabe der Kantone ist und diese auch mehrheitlich von den Kantonen finanziert wird. Deshalb müssen die nationalen Ziele unbedingt vom Bund und den Kantonen gemeinsam erarbeitet und auch verabschiedet werden. Sonst sind die zukünftigen nationalen Ziele nur für die Bundesgelder verbindlich und die gewünschte nationale Koordination und Bündelung der Aktivitäten wird nicht erfolgen.

In diesem Sinne kann die bundesrätliche Strategie auch nur für den Bund Gültigkeit haben und kann keine Massnahmen enthalten, welche die Kantone umzusetzen haben (Mitwirkung / -entscheidung der Kantone bei der Erarbeitung fehlt).

Bemängelt werden muss zudem, dass im Artikel 5 der Bundesrat zwar Schwerpunkte zur Verhütung und Früherkennung, jedoch keine zur Gesundheitsförderung festlegen soll. Gerade für ein nationales Präventions- und Gesundheitsförderungsgesetz ist es aus unserer Sicht unabdingbar, dass der Bundesrat auch Schwerpunkte zur Gesundheitsförderung festlegt.

Formulierungsvorschlag:
Art. 4 Abs. 1: Der Bund und die Kantone legen gemeinsam für eine Dauer von acht Jahren …

Art. 5 Abs. 1: Der Bundesrat legt alle vier Jahre in einer Strategie die Schwerpunkte seiner Politik zur Gesundheitsförderung sowie zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten fest, namentlich: …

Artikel 6 - Nationale Programme
Nach dem vorliegenden Textvorschlag erarbeiten die Bundesstellen die themenspezifischen nationalen Programme unter Einbezug der Kantone. Dies bedeutet, obwohl die Kantone die Programme danach umsetzen müssen, wird ihnen keine Entscheidungskompetenz eingeräumt. Dies wird - wie das Vorgehen bei der HPV-Impfung gezeigt hat - für die Kantone immer wieder unliebsame Folgen haben und ist deshalb nicht akzeptierbar. Auch hier gilt nach unserer Auffassung der Grundsatz, dass diejenigen, die die Ausführung (und ggf. die Finanzierung) übernehmen, auch mitentscheiden können müssen.


Formulierungsvorschlag:
1 Die zuständigen Bundesstellen erarbeiten zusammen mit den Kantonen und unter Einbezug interessierter Kreise ….

3. Abschnitt: Aufgaben des Bundes

Artikel 10 - Unterstützungsmassnahmen
Artikel 10 definiert, dass sich der Bund aktiv in verschiedenen Bereichen betätigt (führen eines Zentrums, methodologische Grundlagen bereitstellen, Modelle entwickeln usw.). Dabei wird ausser acht gelassen, dass es in der Schweiz verschiedene Akteure (Gesundheitsligen, Stiftungen usw.) gibt, die bereits seit vielen Jahren in ihren Fachbereichen spezialisiert tätig sind und eine unnötige Doppelspurigkeit entstünde, wenn der Bund eine Parallelstruktur aufbauen würde. Die Formulierung des Art. 10 müsste die Möglichkeit enthalten, dass der Bund diese Aufgaben delegiert, wenn bereits Angebote bestehen. Erst in zweiter Linie soll der Bund selber aktiv werden (Subsidiaritätsprinzip).

Formulierungsvorschlag:
Abs. 2: Namentlich sorgt er dafür, dass folgende Aufgaben wahrgenommen werden: …

4. Abschnitt: Aufgaben der Kantone

Artikel 11
Der Artikel 11 greift sehr stark in die Autonomie der Kantone hinein. Die hier formulierte Subsidiarität (die Kantone werden nach dem Bund und nach Dritten tätig), ist weder statthaft noch sinnvoll.

Zudem legt der Bund auf der Stufe Gesetz in diesem Artikel Schwerpunkte fest, die so nicht sinnvoll sind: Schülerinnen und Schüler werden als die primäre Zielgruppe definiert, welche von Prävention und Gesundheitsförderung profitieren soll. Aus fachlicher Sicht wären der Frühbereich (0 bis 5 Jahren) oder das Alter genauso wichtige Zielgruppen für Prävention und Gesundheitsförderung. Die hier bezeichneten Aufgaben (innerkantonale Strukturen, Zielgruppen, Arbeitsfelder) sollen im Rahmen der nationalen Ziele festgelegt werden.

Formulierungsvorschlag:
Artikel 11 in der jetzigen Form streichen. Neu:
Die Kantone sorgen für adäquate Rahmenbedingungen für die Durchführung von Präventions-, Gesundheitsförderungs- und Früherkennungsmassnahmen sowie für die Umsetzung der Massnahmen im Rahmen der nationalen Ziele. Dazu können sie sich zusammenschliessen oder Dritte beauftragen.


5. Abschnitt: Schweizerisches Institut für Prävention und Gesundheitsförderung und
6. Abschnitt: Präventionsabgaben

Wir lehnen das Schweizerische Institut für Prävention und Gesundheitsförderung in der vorgesehenen Form ab. Die Nutzung der bereits bestehenden Strukturen ist aus unserer Sicht vorteilhafter. Zudem ist das vorliegende eigene Gesetz für dieses Institut zu detailliert und zu operativ, weshalb es abgelehnt wird. Es wäre sinnvoller, die Organe und Aufgaben an dieser Stelle klar zu benennen und die Umsetzung (Organisation, Struktur, Personal usw.) der Aufgaben an den Institutsrat zu delegieren. Es ist zu befürchten, dass ein Institut mit einer derart umfangreichen und doch nicht klar definierten Gesetzesgrundlage schwerfällig und behäbig wird und sehr viele Ressourcen für den internen Betrieb verschlingt. Hier sei auch auf die bisher unterschiedlichen Organisationsformen zur Verwendung des Tabakpräventionsfonds und der Präventionsgelder gemäss Art. 20 KVG verwiesen.

Zudem kann ein Interessenskonflikt entstehen, wenn das Institut sowohl Gelder verwaltet (wie es heute der Tabakpräventionsfonds macht) und eigene Projekte durchführt. Aus unserer Sicht sollte - dem Subsidiaritätsprinzip folgend - das Institut so wenig wie möglich eigene Projekte und Massnahmen durchführen.

Bisher scheinen Aufgaben, Finanzierung sowie die Beteiligung der Kantone und Versicherer am Institut derart unübersichtlich und diffus, dass dieser Bereich aus unserer Sicht komplett neu und in enger Zusammenarbeit mit den Kantonen und Versicherern überarbeitet werden muss. Dabei ist auch die Vertretung der Kantone im Institutsrat zwingend gesetzlich zu verankern.

Zu den einzelnen Artikeln gilt es Folgendes festzuhalten:

Artikel 12
Hier wird in Abs. 2 auf die Aufgaben des Institutes (Unterstützungsmassnahmen von Art. 10) hingewiesen. Andere Aufgaben hat das Institut somit gemäss PrävG nicht zu erbringen. Diese Aufgabenzuteilung ist dann jedoch nicht mehr kongruent mit dem erläuternden Bericht zum Bundesgesetz über das Schweizerische Institut für Prävention und Gesundheitsförderung. Gemäss den dortigen Ausführungen zu Art. 3 (S. 13 Bericht zum Bundesgesetz über das Schweizerische Institut für Prävention und Gesundheitsförderung) wäre das Institut auch für die Aufgaben nach Artikel 6, 8 und 9 des PrävG zuständig. Hier besteht eine zwingend zu korrigierende Diskrepanz.

Artikel 14 - Verwendung der Beiträge
Hier wird offen gelassen, ob der Betrieb des Instituts auch aus dem Tabakpräventionsfonds und den Beiträgen gemäss Art. 20 KVG finanziert wird. Zudem ist aus unserer Sicht eine Lösung zu finden, die die Aktivitäten des Instituts nicht der Mehrwertsteuer unterstellt.


Artikel 15 - Voraussetzungen
Der Artikel regelt operative Inhalte, die durch ein Reglement des Instituts ersetzt werden sollten.

Artikel 16 - Wirkungsmanagement
Der Artikel regelt operative Inhalte, die durch ein Reglement des Instituts ersetzt werden sollten.

7. Abschnitt: Finanzhilfen und andere Förderungsmassnahmen

Artikel 17 - 19
Hier wird die Gesetzesgrundlage für zusätzliche Aktivitäten des Bundes (ausserhalb des Institutes) gelegt. Somit stellt sich die Frage nach der Koordination zwischen der Bundesstelle, welche diese Finanzhilfen spricht, und dem Institut, welches die gleichen Aktivitäten im Sinne von Art. 12 i.V.m Art. 10 ebenfalls unterstützt. Hier besteht ein Regelungsbedarf um Doppelspurigkeiten oder Widersprüche zu verhindern.

Falls sich die Aktivitäten in den Artikeln 17 bis 19 jedoch auf Massnahmen des Instituts selber beziehen sollten, dann sind sie redundant (Artikel 10 und 14) und demzufolge zu streichen.

8. Abschnitt: Gesundheitsstatistik und -berichterstattung

Artikel 20 - 22
Für die Gesundheitsstatistik und -berichterstattung sollen Bund und Kantone gemeinsam die Verantwortung tragen. Nur so kann vermieden werden, dass der Bund statistische Daten einfordert, die die Kantone bisher nicht erheben und die für die Kantone von wenig Nutzen sind (vgl. die Suchthilfestatistiken Act-Info). Es bedarf deshalb einer Gesetzesanpassung, wonach die Kantone nicht nur mitwirken, sondern diese Daten als gleichberechtigte Partner des Bundes erfassen und bearbeiten (lassen). Es fehlt auch eine klare Finanzierungsregel für die verschiedenen Register.

2. Bundesgesetz über das Schweizerische Institut für Prävention und Gesundheitsförderung

1. Die Schaffung eines eigenständigen Instituts für Prävention und Gesundheitsförderung in der vorliegenden Form lehnt der Kanton Zug ab. Wir verweisen auf das bereits oben Ausgeführte.

2. Wir bitten um Beachtung unserer Ausführungen zu Art. 12 PrävG. Hier besteht Handlungsbedarf.

Sehr geehrter Herr Bundespräsident, sehr geehrte Damen und Herren, wir ersuchen Sie höflich um Berücksichtigung unserer Anregungen und Anträge.

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